トゥーワン学習室 ： 入会申込書兼誓約書  
HOMEへ戻る  

下記のフォームに入会申込書兼誓約書のご記入をお願い致します。

* 印のついた項目は必須入力です。
お名前 漢字  *
ふりがな  *
生年月日 西暦
血液型
学年
お住まい 郵便番号

住所  *
電話番号  *
希望曜日(日曜・祝日は原則休み) 月
火
水
木
金
希望する時間帯 Eコマ(16:20-17:50)
Fコマ(18:00-19:30)
Gコマ(19:40-21:10)
希望科目 英語
数学
国語
社会
理科
その他
誓約書(同意する場合はチェックして下さい。) たばこ,シンナーを吸ったり(友達に吸わせたり)しません。
教室(机, パネル, 教科書)に落書きをしません。
お菓子・空き缶などは決められた場所に捨てます。(ガムの持込は禁止。)
無断欠席をしません。(当日の欠席は理由を問わず有料。)
授業後は寄り道(特にコンビニでの立ち読み)をしません。
何か目標を持ちます。(目的意識を持って教室に来ること。）
以上のことが守れない場合は休会, もしくは退会処分でも構いません。
通信欄
メールアドレス*
※ メールアドレスは正確にご記入をお願い致します。メールアドレスを間違ってご記入するとこちらからメールの返信が出来ませんのでご注意下さい。
また携帯電話等のメールアドレスではこちらからのメールを正しく受け取れない可能性がありますのでご使用を控えて頂きますようお願い致します。

ご記入が済みましたら「内容の確認」ボタンを押します。
  HOMEへ戻る